探索大腦的會談地圖

如何在高壓與緊繃的教學研究與執業生活中，仍能從事多樣化的節目內容製作？

這集就從住院醫師時期的晨會開始養成的「筆記」習慣，如何成為一套研究基礎的知識系統，以及我們如何受到國際知名期刊如《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）和《美國醫學會期刊》（JAMA）的啟發，來跟大家聊聊「會談地圖」Podcast的誕生與理念，並綜合回覆在社群上各個讀者的留言提問。

至於同樣想透過社群媒體分享自己學術專業的初心者或年輕後進，我也提出了一些經驗談，關鍵在於從「今天學到了什麼」來著手，而非「我的節目內容要做什麼」。

隨著像ChatGPT這類AI工具的出現，使得各種文獻的搜尋與理解變得更容易，因此我們更需要進一步思考，有哪些研究是真的會影響臨床決策、對於既有的理論發現帶來挑戰，這也是當代的醫學研究者時時讓自己保有掌握醫學發展趨勢的關鍵。

除此之外，在本集節目中，也會討論肥胖介入治療與家庭支持的重要性、關於體罰七個負面影響的研究回顧樣本多樣性，還有美國精神科與台灣精神科診療生態的比較。

本集推薦讀物是今年甫出版的《我失敗的美式生活：鱸魚的三十年日常觀察與非典型剖析》，這是一本關於美國與台灣日常生活的觀察與探討，國外的月亮是否真的比較圓？透過這本饒富趣味而具啟發性的書寫內容，或許能帶給你更不同的視角與思維，推薦給大家！

最後，邀請各位聽友在Apple Podcast平台上給予我們五星好評，並透過留言的方式與我們交流互動，就有機會成為下期「聽眾回覆」的討論主題喔！

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 在2019年發表於《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）的重要文獻回顧中，對行動裝置在健康評估及數位治療領域的重要性進行了詳細的探討，這篇著重於行動裝置如何利用數位生物指標（Digital Biomarkers）與數位治療（Digital Therapeutics）來進行健康監控和疾病管理的文獻，可以幫助我們清楚掌握行動裝置應用於健康監測與評估時，幾個關鍵的基本概念。 

這篇文獻介紹了兩種行動裝置蒐集使用者數據的方式：被動數據（Passive data）和主動數據（Active data）。被動數據通常是自動收集的，無需使用者主動輸入，例如智慧型手機和活動腕錶都能自動監測使用者的活動數據。相比之下，主動數據則需要使用者填寫問卷或輸入資訊。對於開發健康相關的應用程式，文章建議應優先使用被動數據，因其能持續獲取即時資訊且不影響使用者體驗。 

數位生物指標在健康篩檢和治療追蹤中扮演關鍵角色，尤其針對憂鬱症、中風和糖尿病等疾病的管理。例如，結合行動裝置的應用程式，透過生態瞬時評估（Ecological Momentary Assessment, EMA）來進行即時的心理健康評估，可以有效提升診斷和追蹤效果。 
同時，數位治療（Digital Therapeutics）將認知行為治療數位化，用於失眠、ADHD、藥物濫用等問題，透過智慧裝置的提醒和行為干預，幫助患者改善認知與行為。不同品牌和系統的裝置在數位治療中的差異，也為數位健康應用開發帶來挑戰，特別是在治療結果的一致性和可比性上。 

最後，數位健康應用的發展同時面臨著數據收集及隱私保護的倫理挑戰。因此，如何在提供高效治療的同時，維持使用者隱私，將是所有想開發相關應用程式，以及這個領域未來發展的重要議題。 

你對數位科技與健康監測、治療的議題有興趣或甚至也投入其中嗎？歡迎在本則貼文底下「留言」與我們交流你的看法，就有機會抽中節目中提到的這本《調查研究—方法與應用》關於「數據科學」的特刊喔！ 

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🎙本集主題：【研究室論文】如何利用人工智慧分析數位足跡量化工作效率

我們將在這集與大家分享研究室的重點研究領域「工時」，以及我們是如何將「數位足跡」藉由人工智慧領域中的深度學習與機器學建立出「個人化」的數位行為模型，進而精準判斷出實際的工時。

工時的研究緣於對台灣醫界超長工時、對工作時間產生回憶性偏誤等現象，逐步發展出對工時與作息、工時與工作效率的研究，並開發出可實際應用的手機程式。而2023年，我們的研究團隊也首次採用了人工智慧作為研究方法，藉由針對各個使用者的數位足跡進行分析與建模，我們得以回答以下幾個核心問題，並於2024年將研究成果發表於《醫學網路研究期刊》（Journal of Medical Internet Research）：

1. 如何用數位足跡紀錄工時？
2.工作地點的休息狀態？ 非工作地點的工作時間？而工作與休息並非總是能截然以二元方式區分，而是如0與1之間仍存在著許多數一樣的狀態，那麼在這之間的狀態可以如何測量預估？
3. 什麼樣的因素會影響工作效率？
除了上述三個問題，我們也會討論人工智慧在認知及心理行為研究領域中帶來的突破與可能的挑戰。
您對工作與休息狀態如何透過人工智慧進行分析感到好奇嗎？是否也十分關注工時過長、勞動權益等議題呢？歡迎聆聽這集的內容並與我們交流你的想法！

📖論文原文：Chen H, Lin C, Chang H, Chang J, Chuang H, Lin Y
Developing Methods for Assessing Mental Activity Using Human-Smartphone Interactions: Comparative Analysis of Activity Levels and Phase Patterns in General Mental Activities, Working Mental Activities, and Physical Activities
J Med Internet Res 2024;26:e56144
URL: https://www.jmir.org/2024/1/e56144
DOI: 10.2196/56144

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這集的學術生活我們將與大家分享關於學者日益嚴重的「時間貧窮」現象，並從有「圍棋界奧林匹克」美稱的「應氏盃」歷年的競逐遞嬗情況、菁英家庭的教養策略與學術學閥現象的連結等面向進行討論，說明人工智慧對翻轉階級可能帶來的利基。 
 
隨著學術界對研究、生產力和行政工作的高要求增加，學者們面臨著時間管理困難，無法充分投入研究、教學和生活平衡，進而影響其身心健康與學術創造力。 而AI的出現，或許就有機會打破過去既有的學術人際網絡，讓新進而無雄厚背景與資源的學術工作者們，有機會更開放地進行學習、資訊整合與交流。 
 
近年國際圍棋發展在競爭資源的現象也可見一斑，過去頂尖的棋手經常集中於中國、韓國等「圍棋強權」國家，然而透過AI，更多國家的棋士可以藉由與AI對弈、演算法分析等方式，縮小與傳統圍棋大國棋士之間的鴻溝，顯然有助於促進更公平的競爭。我們也很欣喜地看見，這週剛結束的應式盃由日本棋士一力遼九段奪得世界冠軍，在睽違多年後讓日本重回國際圍棋龍頭之位。 這說明了在大量向AI學習，提升人類認知，形成更強大智識的新世代也正在形成中。
 
而AI帶來的平等性利基或許也能在時間貧窮、階級翻轉的議題上看到曙光，台灣大學社會學系特聘教授藍佩嘉在《拼教養：全球化、親職焦慮與不平等童年》中，即精闢地探討了家庭社會階級與教養策略的關聯，這樣的情況其實與學術界過去某些現象十分類似，也形成階級鞏固的現象。 而AI此時作為一種去中心化的新學習工具，將有機會挑戰階級固化的現狀並帶來翻轉。 
 
你對於學者的時間貧窮現象有共鳴或是不同的觀察嗎？而AI是否能夠在你所關注的議題或領域中帶來明顯的助益或挑戰呢？歡迎與我們一起分享！ 

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🎧本集主題：【聽眾問答】心理治療也會有副作用嗎？ 

在這一集的節目中，針對聽眾們熱烈提出的各種疑問進行了詳細的說明——

心理治療真的會有副作用或反效果嗎？ 
如何正確地解讀文獻，並應用在臨床工作上？ 
認知行為治療（CBT）的治療管道有哪些？ 
正念練習中的身體掃描對失眠有幫助嗎？ 
若不建議躺著做放鬆練習，那坐著進行會比較好嗎？ 
運動可以改善失眠嗎？什麼時間運動比較好呢？
運動對改善憂鬱症狀的研究參與者是否有選擇性偏差？ 

此外，也再次感謝許多聽眾慨然與我們分享音質改善的方法、推薦相關的軟體，這集也請大家持續不吝給予我們音質上的回饋喔！

#心理治療 #副作用 #臨床應用 #精神健康 #CBT #放鬆練習 #文獻解讀 #聽眾問答 

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認知行為治療無論在安全性、治療效果，以及療效的持續性，都是比藥物治療還要好的選擇，因此近年來的失眠治療指引，幾乎都建議認知行為治療 (CBT-I），應該作為失眠的第一線治療。
《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）近期一篇失眠處理的回顧，也再次強調這項論點，並且指出在大型統合分析中：認知行為治療與藥物治療，對失眠指標改善的效果量（effect size）。
以低、中、高的效果量以0.2、0.5、0.8界定，CBT-I 治療失眠總體症狀的效果量可以達到最高的0.98，對入睡時間、維持睡眠都達到中等以上的效果量，只有在睡眠總時間的效果量較有限。
各種藥物治療的效果量均不如CBT-I，再考量長期服用的安全性不明，因此CBT-I被認為是應該優先於藥物的第一線治療。
關於 CBT-I 的細節，可以參考先前我們對今年CBT-I有效元素最新統合分析的整理，而這篇NEJM回顧文獻中所提到兩種在台灣也有核准治療失眠的新藥，也會補充在未來新版的《會談地圖》。
＃食慾素雙重受體拮抗劑（dual orexin receptor antagonist）為什麼能治療失眠？
食慾素（orexin）是在猝睡症研究中，患者所缺乏的重要的神經傳導物質。
在外側下視丘的orexin，會刺激腦幹和下視丘中促進清醒的神經核；並且抑制腹外側和內側視前區促進睡眠的神經核。
因此食慾素雙重受體拮抗劑如lemborexant會抑制清醒、促進睡眠，在臨床試驗中也證實幫助入睡、維持睡眠的療效。
因為上述藥理性質，對於猝睡症是這類藥品的禁忌症。
Lemborexant 在台灣雖然取得藥證核准上市，而且不屬於管制藥品，但是健保不給付需要醫師評估後自費開立。
＃褪黑激素以及受體致效劑有哪些？可以治療哪種失眠？
台灣食藥署核可含褪黑激素（melatonin）的長效錠，以及作用在褪黑激素受體MT1及MT2及的致效劑ramelteon
是應證都是對入睡困難型失眠有效。對於睡眠中斷，過早清醒幾乎沒有效果。
目前台灣均沒有健保給付，需要醫師評估後自費開立。
📅 演講資訊：

TSfN 2024 Meeting 跨領域神經科學國際研討會日期：2024/08/23 14:35-15:50地點：國立臺灣大學博雅教學館102教室演講主題：How human-smartphone interaction can reveal the circadian rhythms

📚 好書推薦：

《安眠藥要不要？醫師講解睡眠及安眠鎮定藥物》◎作者：林子堯醫師粉專：醫院也瘋狂

粉專：醫院也瘋狂
📖 參考論文：Management of Insomnia. N Engl J Med 2024;391:247-258
 
如果對我們研究室開發的App有興趣的人，歡迎加入我們的LINE群組與我們聯繫：https://lin.ee/B2W6Qfk
 
#Podcast #失眠治療 #CBTI #藥物治療 #新英格蘭醫學期刊 #睡眠研究 #褪黑激素 #食慾素 #認知行為治療 #國際期刊 #醫學研究
 
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中風後的復健過程該注意什麼呢？這一集中，我們將深入探討中風患者在復健過程中的晝夜節律變化及其對健康指標的影響。我們最新發表在Journal of Medical Internet Research (JMIR) (IF=5.8)的研究發現，穩定的活動量和良好的睡眠品質是促進復健的重要因素。
📈 研究重點：
1.中風患者與非腦部損傷患者在睡眠與晝夜節律有哪些差異
2.中風患者的晝夜分明程度較低，睡眠品質較差，夜間躁動更多，可以有量化的數據指標。
3.晝夜節律可能和中風後的復健有關嗎
我們不僅僅是探討理論，還提供了實用的建議，幫助中風患者及其家屬更好地應對復健過程中的挑戰。

#Podcast #中風復健 #晝夜節律 #活動量 #健康指標 #復健指南 #健康生活 #醫學研究

📖 論文原文：Liang HW, Wu CH, Lin C, Chang HC, Lin YH*, Chen SY, Hsu WC. Rest-Activity Rhythm Differences in Acute Rehabilitation: A Comparative Study Between Stroke Patients and Non-Brain Disease Controls. J Med Internet Res. 2024 Jul 4:26:e49530.

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老年人難治型憂鬱症（Treatment-Resistant Depression in Older Adults），有哪些臨床處理的重點？

新英格蘭醫學期刊（NEJM）近期一篇回顧，特別以一位個案為實例，從第一線非精神科照顧者的角度，來介紹相關的治療與實證。幾項重點如下：

1. 什麼樣的程度可以說是「老年人難治型憂鬱症」（Treatment-Resistant Depression）？
對兩種不同類型的抗憂鬱藥物，治療8週仍沒有改善

2. 實證對輕到中度「老年人難治型憂鬱症」的藥物治療原則？
- 低劑量第二代抗精神病藥：強烈的證據支持使用aripiprazole（起始每日劑量2.5mg，目標5-15mg），quetiapine是另一個如果病患願意在鎮靜的情況之下的選擇，但實證等級較低。
- 某些SSRI以及SNRI以外的抗憂鬱劑作為加強（augmentation），下列可以根據患者的症狀選擇：
Bupropion：疲憊、體重增加、性功能受影響
Mirtazapine：失眠、焦慮、體重降低，但要注意跌倒風險會增加

3. 重度「老年人難治型憂鬱症」還可以考慮哪些有實證的方法治療？
- 經顱磁刺激（TMS）：系統性回顧顯示6.7%到54.3%得到緩解
- 電痙攣治療（ECT）：一項沒有對照組的觀察性研究，證實63%中度、75%重度患者得到緩解
- Esketamine鼻噴劑：目前隨機對照研究沒有證據能改善症狀

論文原文：Treatment-Resistant Depression in Older Adults. NEJM 2024;390:630-9.

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中國近三年對台灣軍機與軍艦的軍事威脅，對台灣人民造成心理壓力的研究，刊登在《亞洲精神醫學期刊》(Asian Journal of Psychiatry)
從2020年至2023年，中國對台灣軍機與軍艦侵擾的軍事活動頻繁，尤其是在2022年6月之後更大幅增加。在中國對台灣有軍事活動威脅的當週，台灣人在網路上搜尋「移民」的搜尋量就會跟著增加；而且在一週後搜尋「憂鬱」也會增加，顯示中國對台軍事活動，對台灣人群體心理健康的有顯著影響。
這項研究發表在《亞洲精神醫學期刊》（Asian Journal of Psychiatry, IF=9.5）中「戰爭帶來的心理創傷與移民的心理健康」特刊的論文，探討台灣面臨中國武力威脅時的心理健康影響以及心理反應。

#不只是戰爭倖存者_台灣長期受威脅也可能造成心理壓力
戰爭對心理健康的影響，不僅僅是從戰火中倖存者的創傷壓力症候群、憂鬱症。全世界有非常多地方，雖然還沒有爆發戰爭，但可能經常飽受軍事威脅，這些地區人民的心理健康狀態，以及面對軍事威脅壓力的心理反應，台灣就是一個非常值得探討研究的案例。
但是要量化軍事活動的威脅，以及長時間觀察心理狀態的變化，都是非常困難的科學研究議題。這項研究台灣在軍事威脅下的心理反應研究，巧妙地結合幾項公開的資料分析。
台灣是全球矚目被預測可能會爆發軍事衝突的熱門區域，尤其是近年來中國在台灣周邊不斷增加軍機、軍艦的各種軍事活動：2016年底中國軍機開始頻繁在台灣周圍海域飛行，甚至在2019年越過台灣海峽中線。到了2023年進入台灣海峽的中國軍艦數量開始增加。為了讓台灣民眾了解這些動態，台灣國防部自2020年起每天公布中國軍機和軍艦的運作數量。研究團隊進一步比對同時期Google趨勢資料庫，分析台灣人對「移民」、「憂鬱」及「自殺」的網絡搜尋行為，探索這些數據與軍事活動之間的潛在聯繫。這種方法提供了客觀數據反映民眾對軍事威脅的心理反應。

#網路搜尋量客觀的反應台灣人民的心理壓力
面對軍事威脅或政治重大變革，民眾在第一時間的反應，通常會想到移民。從1971年中華民國退出聯合國、1979年美國與中國建立外交關係，以及1996年台灣首次總統民選前中國在台灣周邊海域飛彈試射後，都引發了台灣的移民潮。同樣的現象也可以在全球其他地區觀察到。利用Google趨勢搜尋「移民」一詞的數據，可以看到在某些國家的政治環境發生重大變化時，如2016年美國政黨輪替和英國決定脫離歐盟，英、美兩國的人民對在網路上，「移民」的搜尋量都暴增。
當中國對台灣採取軍事行動時，台灣人在網路上的搜尋模式顯示了軍事威脅對他們心理健康的影響。在中國加強對台軍事活動的那週，「移民」這個關鍵字的搜尋量就會上升。而在接下來的一週，「憂鬱」的搜尋量也隨之增加。這種現象與心理學家Charles S. Carver所提出的心理壓力應對策略（coping strategies）理論相吻合。人們搜尋「移民」的資訊，希望通過改變壓力源來解決問題，這是一種對心理健康較好的「問題導向應對策略」。但是，中國對台灣的軍事威脅也可能引發一些「無效應對策略」（noneffective coping strategies），這通常表現為純粹的情緒宣洩，比如在軍事行動後一週內搜尋「憂鬱」的增加。所幸這項研究中並沒有發現與軍事行動相關的「自殺」想法的增加。
從近三年來，台灣人在網路上「移民」、「憂鬱」的搜尋量，對應中國對台灣日益增加的軍事活動。國際社會不僅需要關注中國對台灣的軍事威脅，也不應忽視軍事威脅對台灣民眾心理健康的影響。

論文原文：Yen CF, Lin YH, Hsiao RC, Chen YY, Chen YL. Associations of China’s Military Activities in the Peripheries of Taiwan With Suicide Death and Internet Searches for Depression, Suicide, and Emigration Among Individuals in Taiwan. Asian Journal of Psychiatry. Available online 26 December 2023, 103889 (In Press)

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僵直症（catatonia）長久以來被很多醫師誤認為是思覺失調症（schizophrenia）的一種罕見類型，因為僵直症常有奇異的動作行為異常，而這造成僵直症的患者沒有得到最適當的治療。 
近期《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）的一篇回顧文獻，深入淺出地介紹「僵直症」。這篇回顧文獻首先談到，僵直症常常沒有被診斷出來的原因有：（1）僵直症的嚴重程度從只有數小時的輕微行為異常，到最嚴重可能致命的都有。（2）僵直症的臨床表現可能表現為昏迷、嚴重躁動等各種情況變化不定，或者患者可能從平緩的對話，轉變為持續數小時的沉默不語。（3）僵直症患者不與周圍環境或其他人互動，這使得醫療人員難以問出病史和完成心理狀態檢查。 
 
這篇發表在NEJM的回顧文獻，也從三種醫療的情境來介紹僵直症（catatonia）的診斷與處置 ——  
（1）在急診（emergency department）如何及時診斷並且讓患者初步穩定下來並且安排後續處置 
（2）在一般醫療單位（medical settings）如何鑑別並且處理可能會造成僵直症的潛在的疾病 
（3）精神醫療單位（psychiatric setting）最可能與僵直症有關的精神疾病，而且需要注意精神科常用的多巴胺拮抗劑治療，可能會讓某些僵直症更嚴重等重要的事項。 
 
📖 論文原文：Catatonia. N Engl J Med 2023; 389:1797-1802 

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本集重點：
 
1.亞洲文化對睡眠品質的影響
 
2.別再聞雞起舞，早起上課對青少年學生的成績沒有正面幫助
 
3.褪黑激素在國外被當成保健品，購買便利，不是睡眠品質較好的關鍵
 
4.為何不建議自行購買褪黑激素服用？
 
5.比起增加褪黑激素，我們可以如何打造好眠環境
 
—
 
今天你睡得好嗎？台灣一年服用超過十億顆安眠藥，睡眠障礙已是國人不可忽視的困擾。
 
根據新加坡國立大學的研究，亞洲人的入睡時間比較晚，睡眠品質比較差，周末的補眠時間也比較短，可能與亞洲的超時工作文化和生活習慣有關係。
 
研究證實亞洲教育提倡早起上課，將上學時間拉長對青少年學生的成績沒有正面影響。比起早睡早起，強迫學生提早到校上課，實際測量更接近睡眠時間平均少一小時，在睡眠不足的狀態上課。學生下午課程的成績表現較好，早起上課對學生的成績是有害的。
 
然而，褪黑激素在國外被當成保健品，在超商就可自行購入，是國外睡眠品質較好的關鍵嗎？褪黑激素長期使用的安全性與療效不明確，美國食藥署一向認定為膳食補充劑，並未核准任何睡眠障礙的適應症。《美國醫學會期刊》（JAMA）的報導指出：美國近年來有越來越多兒童因為服用褪黑激素造成副作用，甚至致死的案例。
 
為何不建議自行購買褪黑激素？產品標示不實，劑量標示常與實際有出入，甚至達到四倍誤差，另外還有成分不純粹的問題，未標示含有足以對大腦產生作用的血清素含量。除此之外，激素就是一種賀爾蒙，長期服用賀爾蒙，對健康產生的影響仍是一個問號。
 
與其開源增加褪黑激素，不如思考如何節流，減少服用褪黑激素的需求，也就是打造沒有光源刺激的睡眠環境。照光會讓褪黑激素退散，睡前滑手機、開燈都會有影響。所以睡前看紙本書跟3C電子產品，有光照的3C產品會對褪黑激素造成較大的影響。

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要檢測一個人的生理時鐘或日常作息的規律性，需要依賴穿戴式裝置，像是醫療上常用的活動腕錶（actigraphy），但我們最新發表在 Journal of Medical Internet Research (JMIR) (2023年IF=5.8)的研究提出另一種方式，是用在手機留下的數位足跡，和actigraphy所記錄的睡眠時間可以高度相似，即使在經常有睡眠中斷的患者也同樣準確。 
 
無論是醫療用的 actigraphy 或是商用的Apple Watch或各種手環，記錄到的是身體活動（physical activity）而每天我們和手機互動（human-smartphone interactions）的數位足跡，記錄到的是心智活動（mental activity），而在這項研究中也證實數位足跡的作息紊亂（disrupted circadian rhythmicity）和憂鬱程度的關聯性，比起用活動腕錶的記錄更好。 
 
這項研究希望能夠為穿戴式裝置的產業帶出新的方向：原本需要穿戴式裝置才能記錄到的生醫訊號，用更自然留下的數位足跡就可以取代。原本需要軟體與硬體同時研發的模式，或許可以更聚焦在軟體的開發。 
 
📖 論文全文：Lin C, Chen IM, Chuang HH, Wang ZW, Lin HH, Lin YH. Examining Human-Smartphone Interaction as a Proxy for Circadian Rhythm in Patients With Insomnia: Cross-Sectional Study. J Med Internet Res. 2023 Dec 15:25:e48044

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本集重點：

1.學術影響力可以被量化？

2.H-index是結合質與量的評估方式。包含引用的次數(質)、有沒有發表足夠的論文(量) 。

3.以台灣為例，H-index至少需要達到多少算是好的標準？

4.H-index以外，可以用什麼方式評估學術成就？

5.台灣跟國際看待H-index的差異


H-index和期刊發表不是單一且全面的標準，但可以快速評估非熟悉領域的專業影響力，是學術界把學者專業簡易量化的方法之一，使用Google Scholar就可以查詢。

H-index 的計算方法是將被引用的文章按照引用次數排序，引用次數高的排在最前面，引用次數少的排在最後，一個人在其所有學術文章中有N篇論文分別被引用了至少N次，他的H指數就是N。透過期刊論文被引用的次數，可以反映這篇論文對之後研究的影響程度。一般而言，引用次數愈高者，表示有愈多人參考引用這篇文章，其影響也就愈深遠。除了觀察引用次數的高低、計算引用次數的平均值之外，還可以利用 H-index 得知某一作者、機構整體論文發表的質與量，會反映學術資歷，也可以作為研究員是否能獲獎和經費補助的參考。

一位發表量極大但文章被引用次數普遍較低的學者，和一位發表量較少但文章被引用次數普遍較高的學者，他們的h-index值有可能是一樣的。所以可以額外注意被引用次數較多的論文，還有發表時是否擔任第一作者或主要作者，可以看出作者的實際貢獻，是否跟著大團隊做需要合作的項目，還有發表後被引用的年代，例如發表時間很短卻頻繁被引用。

台灣比較在意發表在哪些頂尖期刊，較少提到自己的H-index，國外看的是你的未來發展，較重視H-index，以及你論文被引用的次數。點數的運用方式會決定學者投稿的策略選擇，期刊的行銷策略也會影響到論文的被引用次數。H-index除了可以評估學者，還可以評估期刊、學校或組織機構，甚至是社群流量。

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會談地圖podcast第四季迎來了第12集！如果想要瀏覽最近12集的podcast的內容，就不要錯過我們的每季回顧！我們在每季結尾都會錄製的回顧，就是希望能夠當作這一季的聲音目錄，也能夠幫每一集都有收聽的朋友做總複習。

也在此和大家預告，接下來《會談地圖podcast》 會恢復更新，並且規劃全新的內容企劃，將持續帶來更多精采的內容，我們下一季見 !

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疫情為什麼會影響心理健康呢？

我們的研究團隊曾經用網路搜尋量「失眠」、「憂鬱」、「自殺」三個心理健康的關鍵字的搜尋量作為心理健康指標，發現「失眠」是世界各國受疫情影響心理健康最敏感的指標，並且發表在醫學資訊最頂尖的Journal of Medical Internet Research。

近期我們在疫情對心理健康影響的議題上更完整而且深入研究，以45個國家，為期1年的網路搜尋量、開放資料庫中的人流，並用以限制居家外出作為中介因子，從因果中介分析發現了限制居家外出指標在疫情對心理健康影響的模型中，有顯著的中介效果，此結果不僅提供限制居家外出政策很好的實證基礎，也刊登在《情緒疾患期刊》（Journal of Affective Disorder）。

這項研究是採用開放資料庫所記錄的手機定位量化疫情期間不同國家的居家限制外出程度，並將此指標作為中介因子進行因果分析，發現居家限制外出程度在是疫情影響心理健康最重要的中介因子，此結果對居家限制外出政策未來可能的彈性調整，例如當疫苗與抗病毒藥物普及的時候，考量群體心理健康可能受到居家限制外出的影響，提供重要的實證基礎。

📖論文原文 : Internet searches for “insomnia” and “suicide” mediated by stay-at-home behaviors in 45 countries during the first 12 months of the COVID-19 pandemic

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近十年的盛行率研究指出，即使在COVID-19疫情之前，年輕族群（10-24歲）的憂鬱症，包含未達憂鬱症診斷準則的情緒問題，是十年前的1.5到2倍之間。特別是女性的憂鬱症增加更為明顯。
 
年輕族群的憂鬱症盛行率的增加，也與全世界對兒童青少年的精神健康資源使用率（例如校園輔導案例）增加的趨勢一致。而COVID-19疫情可能讓年輕族群更早面臨失業、經濟財務的不安全感、社交孤立等增加憂鬱症的風險。
 
這十年間遽增的數位科技雖然可能帶來增加自信心、得到同儕支持的好處，但同時可能有網路霸凌、影響睡眠、增加與同儕比較等與憂鬱症的風險。
 
我們也會將這集podcast的重點內容補充到新版的《會談地圖》 ，也歡迎聽眾朋友們補充您認為值得分享的內容：

 #年輕族群的憂鬱症會有什麼不良的影響？
 
身體健康：肥胖、心血管疾病風險較高。中樞神經疾病，如癲癇、偏頭痛，也會有比較高的憂鬱、焦慮症，而憂鬱也經常讓這些疾病患者的治療遵從性較差、不願意就醫、以及較多會使疾病惡化的危險行為，例如酗酒、藥物濫用。
 
社會功能：取得學位較困難、婚姻、人際關係較差、失業、需要社福協助的可能性較高。

 ＃兒童青少年的「侵擾性情緒失調症」是什麼？為什麼歸類為「憂鬱症」？和雙相情緒障礙症有什麼差別？
侵擾性情緒失調症（disruptive mood dysregulation disorder）只在過去一年內，言語或行為上有嚴重或反覆出現的暴怒，平均頻率一個星期三次以上，非暴怒時，幾乎每天大部分時間都有持續性的易怒，且10歲以前就出現上述症狀。
「侵擾性情緒失調症」是兒童青少年的「憂鬱症」，如果是在6歲以下或18歲以上初診不適用此診斷。值得注意的是許多兒童青少年的憂鬱症，主要症狀也經常如侵擾性情緒失調症的主要症狀「易怒」（irritability）而非低落情緒。
「侵擾性情緒失調症」的診斷是希望有別於雙相情緒障礙症。雙相情緒障礙症會有陣發性的易怒，而「侵擾性情緒失調症」則是持續的易怒。

論文原文 : Depression in young people. Lancet. 2022 Aug 20;400(10352):617-631.

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你是在什麼時候決定要打疫苗呢？或是你也正在擔心哪些親朋好友還沒有打疫苗？

在網路上搜尋「疫苗」關鍵字的搜尋量，是可以反映、持續追蹤民眾打疫苗意願的重要指標。我們最新發表在《公共衛生前沿》（Frontiers in Public Health, IF=6.461）的研究利用Google趨勢研究台灣在去年3月底開始施打疫苗，以及緊接著五月份本土疫情的爆發，這段時間「疫苗」搜尋關鍵字的變化，發現民眾施打疫苗意願會隨著疫情的進展而持續變化。而台灣去年「疫苗」搜尋量以及相關關鍵字，剛好對應到健康行為改變理論中的不同階段—懵懂期 （Precontemplation）、沈思期（Contemplation）、決定期/行動期（Decision/Action）。

我們把台灣去年與疫苗、疫情三個重要的時間點，分成三個階段來觀察：

第一階段是開始施打疫苗的3/22到4/20，從醫護人員開放到一般大眾時，這時Google「疫苗」搜尋量幾乎沒有任何變化，對應到全國施打疫苗意願非常低落的情形，實際上也不到5萬人接種疫苗。

 第二階段是4/20到5/12期間，全國注意到華航機師群聚感染的新聞與突然增加的本土案例，網路上「疫苗」搜尋量增加了17.3 %，與「疫苗」相關的關鍵字，絕大多數是「疫苗的副作用」，這反映民眾開始思考是不是要打疫苗，但是又擔心副作用的矛盾心理，這正好對應到行為改變理論中的「沈思期」（Contemplation）—就如同許多想要戒菸的朋友，開始意識到抽菸對健康的壞處，但又考慮戒菸帶來的麻煩，乾脆先找些戒菸會變胖⋯⋯之類的藉口，說不定還「先抽根菸來壓壓驚」，但開始思考戒菸總是好事。

 第三階段是5/12之後，萬華茶藝館的群聚感染事件之後，有更多的本土確診案例，同時在網路「疫苗」搜尋量顯著增加58.4 %，「疫苗」相關的關鍵字，也由「疫苗副作用」轉變成「預約疫苗」、「哪裡可以打疫苗」，而實際疫苗接種數也大幅增加，這是「決定期/行動期「（Decision/Action）—像是決定減肥的朋友，已經開始加入健身房的會員、上網訂購跑步機一樣。
世界衛生組織認為在疫苗充裕的情形，仍選擇不打疫苗的「疫苗猶豫」（vaccine hesitancy）是全球十大健康威脅之一。隨著影響全世界的新冠疫情，也有非常多研究「疫苗猶豫者」的各種心理特質與社會文化因素。然而，我們的這項研究指出：「疫苗猶豫」可能不是像人格或宗教信仰，不太會改變的穩定狀態，而是像投票行為一樣，可能會改變的狀態。實際上，《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）的一則評論也指出：民眾會不會打疫苗的原因，大多是在打疫苗保護力的好處、副作用的壞處、以及打疫苗的方便性等許多考量中搖擺不定。就像選舉投票行為一樣，有些人沒去投票，不是因為沒有支持的候選人，而是因為下大雨或是買不到返鄉車票。當然也有很多風雨無阻的「鐵票」，但是我們的研究與《新英格蘭醫學期刊》的評論都認為，在COVID-19的疫情中，或許我們應該更瞭解這些意願搖擺的「中間選民」。而從我們研究中，我們明確看到影響台灣人打疫苗意願的一項重要因素，是本土感染的疫情。「疫苗」在Google搜尋量與與本土感染確診數呈高度相關（r=0.71, P<.001）。

隨著疫情的變化，傳統「疫苗猶豫」的定義，也面臨更多複雜的因素。例如：打過兩劑疫苗，而不想打第三劑疫苗的，算是疫苗猶豫者嗎？對於今年的omicron疫情，打疫苗的意願，本土感染的人數，是不是對於打疫苗的意願，有著和去年一樣的影響力？這值得更多的研究投入，但可以確定的是用傳統問卷調查疫苗意願的方法，可能不太跟得上瞬息萬變的疫情。而我們的研究證實：打疫苗的意願會反映在Google搜尋量、以及相關的關鍵字上；而且網路搜尋量與實際施打趨勢一致。利用網路搜尋量，或許是瞭解民眾施打疫苗意願的一項新方法。

 論文原文：Lan Y-T, Wu S-I and Lin Y-H (2022) Utilizing Internet Search Volume to Monitor Stages of Change in Vaccine Hesitancy During the COVID-19 Outbreaks. Front. Public Health 10:844543.

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青少年的憂鬱與自殺是近十年全球劇增的問題，而網路行為問題可能是這個世代青少年的重要原因。哪種網路行為問題，和青少年的自傷風險有關呢？

我們最新發表在《情緒疾患期刊》（Journal of Affective Disorders, IF=6.533）的研究指出：性私密影像散佈（sexting）是與自傷風險最有關的網路問題行為。而網路霸凌（包含受害者與加害者）、網路遊戲成癮也是重要的問題行為。

研究對象是台灣青少年具代表性的大型網路行為調查：依據台灣10-18歲青少年的人口比例抽樣，包含全台灣北中南東離島各區域、各年級共8446名的青少年，調查他們的上網習慣。並且比較性私密影像散佈、網路遊戲成癮、網路霸凌與傳統霸凌（包含受害者與加害者）與自傷風險的關聯性。從單變項分析來看，網路霸凌受害者，是增加最多自傷風險分數的（6.45, 95% CI:5.38-7.52）其次依序是網路霸凌的加害者、性私密影像散佈、網路遊戲成癮。然而，我們發現網路霸凌和傳統的霸凌幾乎是高度重疊的，也就是經歷網路霸凌的青少年，在網路以外的世界，也都有經歷霸凌的經驗。而各種網路問題行為，也都有交互重疊的現象。因此，哪種網路問題行為可能會伴隨最高的自傷風險，必須採用多變項分析控制各種重疊的因素後再次檢視：性私密影像散佈（sexting）是伴隨最高自傷風險的（OR=5.16, 95%CI [3.26, 8.07]）、其次則是網路遊戲成癮（OR=3.11, 95%CI [1.50, 6.15]）。而且有越多種網路問題行為的青少年，自傷風險也越高。

先前有許多報導網路霸凌與自殺的相關議題，而這項研究更全面指出各種網路問題行為的全貌：有自傷風險的網路霸凌受害者，必須也要注意有沒有性私密影像散佈的問題，因為在這項大型的代表性樣本中，1.3%的青少年有性私密影像散佈的經驗，而是伴隨最高自傷風險的。而網路遊戲成癮與自傷風險的關聯性也值得注意，在這項相關性研究中，網路遊戲成癮與自傷風險可能互為因果關係。對於網路遊戲成癮的青少年，可能有憂鬱症或高度的自傷風險，而網路遊戲是舒壓調解情緒的方法，冒然限制網路遊戲而沒有處理自傷風險問題，是實務上常見而且危險的處理方式。

這項研究也希望重新讓學術界重視各種網路問題行為的交錯複雜的關係。網路行為的研究最多的一項是網路成癮，但如果回到近年青少年憂鬱、自殺的心理健康問題的探討，性私密影像散佈（sexting）需要更多的研究、在實務上也更值得重視。

論文原文： Yu Tung Lan, Yuan-Chien Pan, Yu-Hsuan Lin*. Association between adolescents' problematic online behaviors and self-harm risk. J Affect Disord. 2022 Aug 24;S0165-0327(22)00930-2.

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在1歲時看螢幕的時間越長，3歲時得到自閉症的風險越高。但這可能是怎麼形成的呢？
《美國醫學會-兒科學期刊》（JAMA Pediatrics）今天刊登了一篇我們的評論，分析「在哪段時間看電子螢幕」（screen timing），可能比「看螢幕的時間」（screen time）與自閉症的風險更有關。

#看螢幕的時間會增加自閉症風險
近期JAMA Pediatrics刊登一項日本的大型世代追蹤1歲的嬰兒每天看電子螢幕的時間越長，追蹤到他們3歲的時候，男孩有比較高的自閉類群疾患（autism spectrum disorder，簡稱自閉症）風險。這項研究採用各種嚴謹的統計方法驗證這項發現：例如1歲時候看螢幕的時間，會增加3歲時自閉症的風險，但如果是用3歲時看螢幕的時間，則沒有顯著的關聯性、而每天看螢幕的時間用不同的基準值來比較，結果都顯示看螢幕時間越長，自閉症風險越高的趨勢。

#如何解釋電子螢幕與自閉症風險？
這項研究在統計分析呈現重要而且可信的結果，但是解釋可能造成自閉症風險的原因其實非常不容易。發表這篇研究的團隊，只在論文簡單提及幾項基礎的動物研究，猜測電子產品的電磁場，可能與自閉症風險有關。
我們的論述則認為，如果在這項研究調查的「每天看電子螢幕的總時間」還進一步能多瞭解「在哪個時間段看」，特別是「睡前看螢幕的時間」，將有助於解釋可能的機制，以及有學理基礎的幼兒使用電子產品對策。

#在哪個時段看電子螢幕為什麼更重要
美國兒科醫學會除了建議不同年齡兒童看電子螢幕的時間，還有一項重要的提醒：為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間。這是根據睡前使用電子產品對孩子的睡眠、健康的大量實證研究成果訂下的建議。睡眠作息的擾亂，比起原論文提到的電磁場，有多而且更明確的研究顯示和自閉症風險的關聯性。自閉症的孩子不僅有很高的比例有睡眠的問題，與睡眠相關的褪黑激素（melatonin）也是可能與自閉症相關的一種神經傳導物質。在光照特別是在看電子螢幕時，光線會抑制褪黑激素的分泌，讓人入睡困難或是睡眠品質不佳。褪黑激素也具有抗氧化的作用，特別是在神經生長發育期間如果分泌較少，也被認為會造成較大的氧化壓力，而影響神經系統的發育，增加諸如自閉症等神經發展疾病的風險。

＃為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間
我們的這篇評論，支持在孩子1歲的神經發育早期階段，如果看螢幕時間較長，到了3歲得到自閉症風險增加的重要研究發現；也提出「在哪個時間段看」，特別是「睡前看螢幕的時間」是另一項重點。雖然電子產品可能已經是每個家庭不可或缺的一部分，但為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間，仍是值得推廣的健康習慣。
＊本文感謝兩位共同作者：統計學家林聖軒醫師分析研究方法的詮釋；自閉症研究權威高淑芬副院長對這篇評論嚴謹的修訂

參考文獻
1. 論文原文：
Kushima M, Kojima R, Shinohara R, et al; Japan Environment and Children’s Study Group. Association between screen time exposure in children at 1 year of age and autism spectrum disorder at 3 years of age: the Japan Environment and Children’s Study. JAMA Pediatr. 2022;176(4):384-391.

2. 我們的評論：Lin YH, Lin SH, Gau SS. Screen Timing May Be More Likely Than Screen Time to Be Associated With the Risk of Autism Spectrum Disorder.

3. 原作者回應：Kushima M, Yamagata Z. Screen Timing May Be More Likely Than Screen Time to Be Associated With the Risk of Autism Spectrum Disorder—Reply

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心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險？

非常榮幸《美國醫學會期刊》（JAMA）今天刊登一篇我的短評，能與頂尖的研究團隊交流探討心身醫學的一個經典問題：「心理壓力為什麼會增加心臟病發作？」

JAMA最近刊登的一篇研究，對兩個穩定冠狀動脈心臟病的世代追蹤5年，分別給受試者在大眾面前演講的「心理壓力」以及運動或藥物誘發的「傳統壓力」測試，發現心理壓力會誘發心肌缺血，而且比對照組有更高的心血管疾病死亡以及非致命性心肌梗塞風險。在這項研究中，心理壓力似乎比運動與藥物誘發的傳統壓力，有更高的心血管疾病死亡、非致命性心肌梗塞或心衰竭住院的風險。

有個我們會更想知道的問題是：為什麼心理壓力會增加心臟病、死亡的風險？

憂鬱症可能在其中扮演了非常重要的角色。

JAMA的這篇短評中，我分析這項研究的兩個世代，憂鬱症分數都有偏高的現象：這兩個世代採用貝克憂鬱量表（超過14分就可能是臨床的憂鬱症），而兩個穩定冠心病的世代，憂鬱分數平均是13.7與12.1，如果憂鬱症分數是呈現常態分佈的話，其中一個世代可能有一半的患者，在壓力測試的時候，就有憂鬱症。而憂鬱症本身也是心臟病的重要危險因子。

JAMA的這篇短評中，我也提到研究團隊在論文的討論中，推測心理壓力造成心臟病的可能原因 —— 發炎反應、自律神經系統失調、血管內皮功能異常的而造成的血管不正常收縮 —— 這些也都是長久以來探討憂鬱症增加心臟病風險的原因。也就是說心理壓力所造成的心臟病發作、死亡，憂鬱症是一個不容忽視的問題。因此我在短評中建議研究團隊或是臨床醫師，更應該在追蹤心臟病的患者時，定期評估他們的憂鬱症狀。
研究團隊在JAMA的論文中也提出了各種統計方式，其中一項是校正了憂鬱症的分數，而心理壓力對心臟病的風險在校正憂鬱分數後則降低了一些，但依舊具有顯著的意義。非常感謝研究團隊對於我的短評的論點也都表示同意。而研究團隊認為校正基準值的憂鬱症狀，是探討心理壓力對心臟病風險的第一步。但我想定期對心臟病患者評估憂鬱症，仍然是值得向照顧心臟病患的心臟科醫師、家醫科等各科醫療人員推薦的。

參考文獻：
1. 論文原文：
Vaccarino V, Almuwaqqat Z, Kim JH, et al. Association of mental stress–induced myocardial ischemia with cardiovascular events in patients with coronary heart disease.  JAMA. 2021;326(18):1818-1828.
2. 我的短評：
Lin YH. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA. 2022;327(11):1091-1092.
3. 團隊回應：
Vaccarino V, Bremner JD, Quyyumi AA. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease—Reply JAMA. 2022;327(11):1091-1092.

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為什麼猝睡症（narcolepsy）在強烈的正向情緒（例如驚喜、大笑）的時候，很容易會誘發猝倒（cataplexy）？
快速動眼期睡眠（rapid-eye-movement, REM）的夢會什麼會比較具有情緒張力？
最近發表在 Science 的研究指出：這些臨床、生理學的現象，可能與大腦中掌管情緒的杏仁核（amygdala）傳遞多巴胺訊息的神經路徑有關。
《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）「基礎醫學的臨床意涵」（clinical implications of basic research）特別介紹發表在Science的這項基礎科學研究，並且深入簡出的介紹快速動眼期最新的生理學機制：從中腦腹側被蓋區（ventral tegmental area, VTA）到杏仁核的多巴胺系統，以及臨床的情緒調控、獎賞回饋機制、睡眠的關聯性。
關於猝睡症（narcolepsy）與猝倒（cataplexy）的臨床症狀與處理以及睡眠生理學，也可以複習《會談地圖》第十章「睡眠醫學」的相關章節。

參考文獻：
1. Rapid eye movement sleep is initiated by basolateral amygdala dopamine signaling in mice. Science 2022;375:994-1000.
2. Catching Up on REMs. N Engl J Med 2022; 386:1950-1952
3. Narcolepsy. N Engl J Med 2015;373:2654-2662.

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《美國醫學會神經學期刊》（JAMA Neurology）的短文介紹美國的神經內科醫師訓練過程中，必須要有1個月的時間全職到精神科外訓；而精神科醫師的訓練過程中，也有2個月的神經內科訓練。台灣住院醫師訓練也是類似的時程。
 
神經內科醫師來到精神科的短短一個月中，哪些是可以優先學習的重點呢？這篇短文提到了一個可能是全世界的醫院外訓都常見的現象 — 不要把外訓醫師作為人力考量，是外訓能夠有好的學習環境最重要的一項條件。例如這篇論文認為神經內科醫師的精神醫學訓練中，門診可能是比照顧住院病患還要更重要的環節，如果在病房人力不足的情況下，這項門診的學習很可能就會因此被犧牲了。
 
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📖 論文原文：
1. Modernizing Psychiatry Training for Neurologists—From Off-Service to In-Service. JAMA Neurol. 2022;79(2):113-114.
2. Bilateral Pallidal Necrosis and Cardiac Toxicity in a Patient With Venlafaxine and Bupropion Overdose. Am J Psychiatry. 2012 Sep;169(9):993-4.

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《美國醫學會-精神醫學期刊》（JAMA Psychiatry）今天刊登了一篇我們的評論，分析「對失眠認知行為治療」（CBT-I），不一定要透過改善失眠，CBT-I 本身的許多元素，就有預防憂鬱症的效果。而且 CBT-I 本身預防憂鬱的效果，佔了80%左右的效應。
這篇評論分析一篇發表在JAMA PSychiatry隨機分派臨床試驗，將291位60歲以上有失眠困擾但是沒有憂鬱症的長輩，分成接受2個月CBT-I 實驗組，以及給予標準睡眠衛教的對照組，並且追蹤他們的睡眠與憂鬱症狀3年。結果發現CBT-I組在接下來3年發生憂鬱症的比率顯著比對照組低。
#為什麼治療失眠可以預防憂鬱症呢？
失眠本身就是憂鬱症的危險因子，因此治療失眠，憂鬱症的風險就降低了，這是非常直覺的想法。但有沒有可能CBT-I中改變認知、放鬆練習等技巧，就可以直接預防憂鬱症？此外，如果透過治療失眠來降低憂鬱症的風險，如果不是採用CBT-I，而是用安眠藥物來治療失眠，理論上應該也能預防憂鬱症。
這個複雜的因果關係推論，可以採用「中介效應分析」（mediation analysis）計算：CBT-I 對憂鬱症防治的效果，有多少比例是透過改善失眠，進而預防憂鬱症的「中介效應」（mediation effect）；也可以算出多少比例的效應是不需要透過改善失眠，就預防憂鬱症的「直接效應」（direct effect）。如果「中介效應」的比例越高，則代表改善失眠是較重要的關鍵，任何可以改善失眠的藥物或者是藥物合併心理治療，都可能達到預防憂鬱症的效果；如果是「直接效應」的比例較高，則代表預防憂鬱的效果，是來自於「認知行為治療」本身的特性，如果採用藥物或其他的治療方式，可能就不會有同樣的效果。
#中介效應分析預防憂鬱的因果推論
從原始論文的圖表數據以及附錄資料中，我們推算出CBT-I對憂鬱症防治的效果中，中介效應的比例（proportion mediated）大約是23.9%。原研究團隊也採用我們所提供中介效應的分析方式，從原始數據估算，在短評的回應中也提到他們算中介效應的比例是20%，與我們的估計非常相近！
這代表CBT-I能預防憂鬱，大約有20%是透過改善失眠而預防憂鬱的；而有另外80%的抗憂鬱效果，則可能是 CBT-I 中改變認知、放鬆練習等技巧直接預防了憂鬱症，而不是透過改變睡眠而預防憂鬱症的。
認知行為治療（CBT-I）是許多治療失眠的國際共識指引中，建議採用的第一線治療方式。我們的分析與刊登在JAMA Psychiatry的重要研究，更進一步證實 CBT-I 預防憂鬱的效果，而且在 CBT-I 中獲得獨有的技巧，本身就有抗憂鬱的功能。
*本文特別感謝共同作者：中介因子分析與因果推論統計的林聖軒副教授/醫師，以及專精認知行為治療的I-Ming Chen醫師，共同合作從不同領域的觀點分析與評論。也感謝原論文Michael R. Irwin教授的研究團隊，採用我們建議的統計方式，並且給予友善的回覆。

參考文獻：
1. 論文原文：
Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of incident and recurrent major depression in older adults with insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33-41.
https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2786738
2. 我們的短評：
Lin YH, Lin SH, Chen IM. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0149
https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2790340
3. 團隊回應：
Irwin MR, Olmstead R. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission—Reply. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0152
https://jamanetwork.com/....../article-abstract/2790339

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「電痙攣治療」（Electroconvulsive Therapy，簡稱ECT）是許多電影、小說在描述早期精神醫療中，最深植人心的特色治療。然而，非常多反精神醫學（anti-psychiatry）、對精神醫療的污名化也與ECT非常有關。近期《新英格蘭期刊》（NEJM）一篇回顧文獻介紹精神醫學歷史最悠久的這種治療方式，相信也能讓大家更了解ECT。
 
我們也將NEJM這篇對ECT深入淺出的介紹，以《會談地圖》的問答形式整理，預計也會加入未來新版的《會談地圖》。
 
📖 ECT的起始治療通常要做多久？
大約6-12次的治療，每週2-3次
也可能用癲癇的秒數計算，每次治療所誘發的癲癇大約是20-60秒，而癲癇的定義可以採用腦波或是動作的癲癇。
 
📖 ECT的起始治療後，還需要維持治療嗎？
1. ECT的起始治療憂鬱症結束後，如果沒有維持治療，通常會有非常高的復發率（約84%）
2. 維持治療的方式：
(1) 繼續使用ECT：逐漸減少每週或每個月做一次
(2) 不要用單一抗憂鬱藥治療，可以考慮抗憂鬱藥加上其他藥物或合併認知行為治療：合併藥物
抗憂鬱藥＋鋰鹽：長達24週的隨機分派追蹤試驗顯示只使用安慰劑復發率84%，單一抗憂鬱藥復發率60%，若採用抗憂鬱藥＋鋰鹽復發率39%
抗憂鬱藥＋認知行為治療
3. ECT維持治療比較多憂鬱症的研究，在思覺失調症或是躁症的ECT維持治療也建議採用類似的原則。
 
📖 ECT安全嗎？
死亡率：十萬分之2.1
最常見的安全問題：急性心肺功能問題：約1%。如果有心臟病史，可以考慮在ECT之前除了照會麻醉科醫師以外，可以考慮照會心臟科醫師。
 
📖 ECT造成的認知功能障礙有哪些？
1. 失憶：包含前行性(anterograde)與逆行性(retrograde)失憶
2. 注意力
3. 執行功能
4. 處理速度（processing speed）
 
📖 ECT造成的失憶有什麼特色？
1. 前行性失憶：短期記憶無法形成長期記憶，通常2-4週內消失
2. 逆行性失憶：如同有一段的記憶被洗掉。通常較長達數週到數月，也有文獻報告長達年以上。
3. 逆行性失憶的特徵—自傳式記憶力喪失（autographical memory）：例如「我在台大精神科當住院醫師很有成就感」的記憶其中包含「我在台大精神科工作」的「語意記憶」（semantic memory）、「很有成就感」的「情節記憶」（episodic memory）。而「自傳式記憶力」喪失，則是記得「我曾在台大精神科工作」的「語意記憶」但是忘記「很有成就感」的「情節記憶」。（記憶的種類詳見P.201）
4. 但上述失憶的問題，都會恢復。
 
📖 哪些人在做ECT之後比較會有認知功能的問題？
很難由個案的危險因子預測認知功能副作用，而認知功能障礙的副作用和治療的方式：雙側電極、治療次數較多、電量較高比較有關係。
 
📖 ECT會有失智的風險嗎？
目前沒有證據指出ECT會增加失智症風險。丹麥大型追蹤將近5年的研究指出不會增加失智症風險。

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📈論文原文：Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med 2022; 386:667-672

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COVID-19的疫情已經進入第三年了，雖然疫苗的施打率也逐漸普及，但我們依舊需要面對著疫情的威脅。
 
疫情人們造成的慢性壓力會有什麼影響？Nature一篇最新的論文談到一個有趣的觀點「疫情可能會怎樣讓我們變得更加衰老？」（How the COVID-19 pandemic might age us）
 
人類老化的分子機制是什麼？有逆齡、抗衰老的可能性嗎？這篇Nature的論文幫我們回顧了表觀遺傳學（epigenetics）、端粒（telomere）等衰老的分子生物學指標基礎的概念。
 
這篇論文也回顧各種慢性壓力，例如經歷戰爭的退伍軍人研究、長期受到兒虐、在社會經濟困難家庭成長的孩子、長期獨居的長輩、他們衰老分子生物指標、生理代謝、荷爾蒙調節的影響。
 
Covid-19疫情造成更多的生離死別、社會經濟的衝擊，學校停課增加的育兒負擔、因為隔離造成的社交孤立，其實都和上述的慢性壓力非常相似，因此疫情的慢性壓力也非常可能會讓我們更加衰老。
 
Nature的論文也提高了許多對疫情慢性壓力的因應方法，其中的特別也提到疫情造成社交活動的減少，或許可以練習冥想，作為對抗壓力的心靈運動。
 
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📖論文原文：How the COVID-19 pandemic might age us. Nature. 2022 Jan;601(7893):S5-S7. doi: 10.1038/d41586-022-00071-0.

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會談地圖podcast第三季迎來了第12集！如果想要瀏覽最近12集的podcast的內容，就不要錯過我們的每季回顧！Podcast的頻道比較不容易有文字目錄幫大家一次瀏覽，讓聽眾決定可以優先收聽哪一集。我們在每季結尾都會錄製的回顧，就是希望能夠當作這一季的聲音目錄，也能夠幫每一集都有收聽的朋友做總複習。
 
很感謝大家的支持，也歡迎大家收聽《會談地圖podcast》，3/14將抽出兩本書回饋一路支持的聽眾朋友們。詳細參加辦法請至《探索大腦會談地圖》臉書粉絲專頁本篇貼文留言並分享 !
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我們以圍棋這項頂尖智力競技，作為人類認知功能隨年齡消長的模型分析，「一代不如一代」是錯誤的推論，這項研究成果剛獲《精神醫學與臨床神經科學》（Psychiatry and Clinical Neurosciences, IF=5.118）期刊接受。

圍棋是最困難的智力競技，規則長達百年而不變，而且有明確的勝負，很適合詮釋為人類認知功能在專業領域的表現，也可以公平地比較每個世代認知功能與專業表現的年齡軌跡。
我們分析從1980年以來的職業圍棋對局資料庫，其中62位曾獲世界冠軍棋士以及與他們曾經對局過的2,269位職業棋士，共94,189盤對局勝負的分析，觀察每個世代的圍棋世界冠軍在職涯歷程中棋力隨年齡的改變。
我們發現所有世代的職業棋士，代表認知功能的「全歷史等級分」隨著年齡大致呈倒U型的軌跡。每個世代中，較年輕的世代達到最巔峰的棋力，都超過上一個世代；而且達到巔峰棋力的年齡也比上一個世代更年輕。例如最年輕的Z世代棋士達到巔峰棋力的年齡約在20歲左右，而先前的X世代或Y世代棋士則是大約在25-30歲時方達到巔峰棋力，而最資深的戰後嬰兒潮世代則大約是在30歲之後才達到巔峰棋力。最年輕的Z世代棋士達到巔峰棋力的全歷史等級分超過3500，而Y世代的巔峰棋力則在3500左右，最資深的Ｘ世代與戰後嬰兒潮的巔峰棋力則低於3400。總結來說，在圍棋領域菁英的認知功能，是一代超越上一代，而且越年輕的世代達到認知功能巔峰的時間也比上一個世代更早、更年輕。
另一項高難度的智力競技，西洋棋世界冠軍的棋力年齡軌跡，與本研究中圍棋世界冠軍的結論也非常相似，由這兩個重要的人類認知功能模型可以推論「一代不如一代」是沒有任何實證根據的說法。

📖論文原文：Lin YH. Life cycle patterns of professional performance from Go world champions. Psychiatry Clin. Neurosci. (in press)

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你的工時，比你感覺到的工時多了大約10%！

對過去不太愉快的事情，現在想起來會覺得沒這麼糟，而稍縱即逝的快樂，我們會記得那是一段美好時光。當回憶過去一段時間的工時，是不是也會被「回憶性偏差」（recall bias）的效應影響呢？

我們最新發表在《醫學網路期刊》（Journal of Medical Internet Research (JMIR), IF=5.43）的研究邀請了每週平均工時大約是66.94小時的內外婦兒科主治醫師與住院醫師，用標準的勞檢規格連續兩次詢問上一週、上上週、過去一個月在醫院的工時（也就是不包含在家的工作時數），並且用我們自行開發的app比對GPS自動記錄到工時。

研究中的醫師app記錄到的平均工時是66.94小時，但是由勞檢仔細詢問的平均工時是60.24小時，低估對自己工時的回憶性偏差在上一週、或上上週的工時估計，同樣是低估11.5%-12.0%。我們進一步分析工時越長的醫師，對過去一週的工時低估的程度會越多；對於更久以前的工時，則是記憶會更模糊（對上上週的工時，能回憶的天數更少）。

這項實驗證明了我們也會用「回憶性偏差」的心理機制，美化過去的工作時數，對超長工時的過去，我們記得的是工時沒這麼長，或者更容易去忘記自己經歷了多長的工時。

勞檢真的可以準確的檢查工時嗎？這項研究也提出了重要的證據與思考：單純透過詢問的勞檢，可能得到的是低估的工時數據。而本研究中詢問工時較長、需要輪班的醫師，關於過去一個月的工時，平均詢問一位醫師的時間是9.7分鐘，利用app記錄工時，不僅可以排除「回憶性偏差」的低估效應，還可以大幅改善勞檢的效率。

*本研究特別感謝所有的醫師受訪者，以及臺北市醫師職業工會 的協助！

📖 論文原文：Wang HH, Lin YH. Assessing Physicians’ Recall Bias of Work Hours With a Mobile App: Interview and App-Recorded Data Comparison. J Med Internet Res 2021;23(12):e26763

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大麻應該降為第三級毒品嗎？ K他命是否需要考慮升級成為二級毒品？還有更多卡西酮類的新興毒品，因為沒有客觀、量化的指標，因此近年來都有許多毒品分級爭議的討論。
 
這篇研究介紹我們團隊用訊號分析技術，分析近15年的毒品查緝開放資料庫，建立一套客觀評估毒品「成癮性」與「濫用性」的指標，希望能做為《毒品危害防制條例》分級依據中「成癮性」、「濫用性」、「社會危害性」這些傳統上以專家主觀專業意見的標準，提出更客觀的輔助指標。
這項研究分別用「頻譜分析」和「經驗模態分解」的技術，將「成癮性」與「濫用性」定量成為客觀的量化指數。例如海洛因的「成癮性指數」為1.20顯著高於安非他命的0.83，此兩者也高於搖頭丸的0.48；這項指標的代表性與成癮科學界的共識一致。
 
本研究也證實「濫用性指數」可以做為追蹤毒品防制政策的指標，在過去15年海洛因的濫用性指數趨勢，即顯示美沙酮替代療法等毒品防治政策在減少海洛因濫用的成效。
 
綜合上述量化的「成癮性」與「濫用性」指數，可以為近年來毒品分級爭議的大麻、K他命及卡西酮類等新興毒品，做為客觀的參考指標；亦能提供專家學者未來在毒品分級討論時，做為成癮性與濫用性的客觀依據。
 
📖 論文原文：Lin C, Wong BY, Lo MT, Chiu YC, Lin YH*. Development of an addiction index and delineation 15-year trends of illicit drugs from the Taiwan national drug enforcement database. J Psychiatr Res. 2020 Jan;120:131-136.
 
本篇論文也有中文的圖文介紹：
https://reurl.cc/738m7N

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《會談地圖》最新版上市了！這次的改版總共更新的一萬多字，這次新增了更多重複經顱磁刺激（rTMS）、二代抗精神病藥長效針劑比較等最新的治療方式、covid-19以及更多會伴隨精神科症狀的內外科疾病。在內容上也把許多重要的知識的實證更新為最新的參考文獻。
 
這集podcast我們也向讀者們介紹幾個朋友們經常詢問的問題：
《會談地圖》的全書架構還有內容是如何編排的？怎麼樣會比較好找到相關的知識？
《會談地圖》可以怎麼搭配podcsst、粉絲專頁的資源？
精神醫學的知識日新月異，哪些新的內容會收錄到《會談地圖》中呢？
哪些部分是讀者很少注意，但是作者推薦大家一定要讀的部份？
 
📖 第二版《會談地圖》新書資訊：
https://hochi.meepshoper.com/product/061a6fa6-b0d8-42ec-8e91-a1273d362d7d

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本集導讀《新英格蘭醫學期刊》刊登麻州總醫院的病例討論會，探討一位54歲的男性，出現易怒、意識混亂以及怪異行為。而從這則案例，讀者也可以同時複習《會談地圖》中：鴉片類藥物過量的臨床症狀與處置（第11章）、自殺評估（第1章）、缺氧傷及哪些大腦的區域（第5章）、各種認知功能障礙的鑑別診斷（第9章）等重要的知識。而這篇病例討論所描述的行為與精神狀態的細膩之處，也非常值得學習。
 
📖 參考論文：
1.    Case 19-2021: A 54-Year-Old Man with Irritability, Confusion, and Odd Behaviors. N Engl J Med 2021; 384:2438-2445.
2.    Bilateral Pallidal Necrosis and Cardiac Toxicity in a Patient With Venlafaxine and Bupropion Overdose. Am J Psychiatry. 2012 Sep;169(9):993-4.

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越來越多的醫師除了有醫學士（M.D.）的學位，也有博士（Ph.D.）的專業訓練。同時擁有醫師-博士的雖然是現今醫學發展理想的人才，但是醫院或是研究機構，幾乎沒有對醫師科學家的制式訓練（course，例如怎麼撰寫計畫書、申請研究經費⋯⋯）職涯發展建議（mentorship，例如每週要看幾節門診、臨床與研究的比重要怎麼安排⋯⋯）。
 
《美國醫學會神經學期刊》（JAMA Neurology）對醫師科學家的養成、現實生活、未來發展三個面向的挑戰，分別提出給有志成為醫師神經科學家的個人、醫療院所建議。在導讀這篇國外的文章時，我以自己的職涯經驗夾敘夾議地對照台灣和美國的現況。也向有興趣從事轉譯醫學、跨領域臨床研究訓練的朋友，推薦我們研究室最近開出的博士後職缺：
https://reurl.cc/zW5gg0
 
📖 參考論文：
Practical Advice on Surviving and Thriving as an Academic Physician-Neuroscientist. JAMA Neurol. 2021 Oct 25. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.3889.

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Mirtazapine和安慰劑相較之下，並沒有治療失智症激動行為（agitation）的效果，還可能伴隨較高的死亡率。
Mirtazapine屬於具鎮靜效果的抗憂鬱藥，而且在所有的抗憂鬱藥物中，與認知功能惡化相關的抗膽鹼效果較低、對心血管的副作用可能較少，在先前對於老年憂鬱症與失智症的研究指出有良好的抗憂鬱效果。然而，在追蹤12週的嚴謹隨機分派臨床試驗證實，mirtazapine對於失智症的激動症狀改善與安慰劑並沒顯著的差異。
 
Lancet同時也刊載一篇對這項臨床試驗的評論，完整地介紹相關的背景知識，例如Mirtazapine為什麼在較低劑量具有鎮靜嗜睡的效果？但在高劑量時反而較不想睡？
Mirtazapine對第一型組織胺受體（H1）具拮抗作用，因此和抗組織胺藥物一樣，有緩解焦慮、鎮靜嗜睡的效果，而阻斷血清素受體（5HT2A）則會增加多巴胺。
當劑量增加時，則是主要是藉由阻斷α2 adrenergic或相似的受體，增加血清素、多巴胺與正腎上腺素的濃度。多巴胺與正腎上腺素神經傳導增加，則會使人較不想睡。
 
📖 參考論文：
1.    Mirtazapine for agitation in dementia: moving forward. Lancet. 2021 Oct 23;398(10310):1462-1463.
2.    Study of mirtazapine for agitated behaviours in dementia (SYMBAD): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2021 Oct 23;398(10310):1487-1497.

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1990年代開始許多醫師注意到乳癌患者在高劑量化學治療後，會有認知功能障礙，隨後發現癌症患者的認知功能障礙，不一定與化療相關，其他治療也可能會有，也可能在治療之前就有認知功能障礙。雖然乳癌是研究認知功能障礙最久最多的，其他種類的癌症也可能會有類似的現象。
 
《美國醫學會期刊》（JAMA）的這篇文章，介紹「癌症相關的認知功能障礙」（Cancer-Related Cognitive Impairment）的重要實證，以及可能的造成認知功能問題的幾項機制。本集podcast將導讀JAMA這篇文章，也同時與大家分享取材、閱讀JAMA系列期刊的心得。
 
📖 參考論文：Cancer-Related Cognitive Impairment in Patients With a History of Breast Cancer. JAMA. Published online October 15, 2021.

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催產素（oxytocin）為什麼會被設計作為改善自閉症社交功能的藥物？如果你也聽過催產素在動物實驗、人體實驗中，有改善自閉症社交功能的研究，這篇剛剛刊登在《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）的第二期臨床試驗，可以說為先前十幾年來的研究成果做了一個暫時的總結 —催產素對於改善社交功能可能是無效的。
然而，NEJM也刊登了一則評論，認為催產素改善自閉症社交功能的想法，雖然失敗但還沒有完全出局，這是為什麼呢？
本集podcast將為大家導讀NEJM探討催產素改善自閉症社交功能重量級研究的論文與評論。

📖 參考論文：
1.    Intranasal Oxytocin in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder. N Engl J Med 2021; 385:1462-1473
2.    Oxytocin for Autism Spectrum Disorder — Down, but Not Out. N Engl J Med 2021; 385:1524-1525

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你覺得全世界、台灣大約有多少人符合「網路成癮」或「網路遊戲成癮」呢？
 
這集podcast將舉台灣最大型對8110位青少年網路遊戲成癮調查，以及系統性回顧從1996年「網路成癮」這個詞被提出之後，全世界31個國家在這二十多年來共69萬人的最新統合分析結論。
 
我們也會從實證研究討論「為什麼玩遊戲的時間，不是判斷網路成癮的指標？」、「東西方國家的網路成癮盛行率有差異嗎？」、「隨著網路的普及，近二十年來的網路成癮有越來越多嗎？」
 
關於網路成癮的基本介紹：
https://reurl.cc/aN4Wa4
 
📖 參考論文：
1.    Systematic Review and Meta-Analysis of Epidemiology of Internet Addiction. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2020 Nov;118:612-622.
2.    Chinese adaptation of the Ten-Item Internet Gaming Disorder Test and prevalence estimate of Internet gaming disorder among adolescents in Taiwan. J Behav Addict. 2018 Sep 1;7(3):719-726.

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《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）最近刊登一則非常貼近基層精神醫療的隨機分派臨床試驗，對曾經有2次憂鬱症發作而且穩定服藥9個月以上的患者，當他們也覺得恢復得夠好而想要停藥的478位患者隨機分派為持續治療與停藥兩組追蹤1年。停藥組在1年內有超過一半的人復發（復發的率為56％），顯著比持續治療者的復發率39%還要高，風險比（Hazard Ratio）＝2.06（95%CI=1.56-2.70, P<0.001）
 
這項研究是以英國150家基層診所的患者為研究對象，是近年來少數著重在基層精神醫療的研究，而且憂鬱症復發的追蹤也是以臨床實用的簡易追蹤方式。也有別於先前許多復發研究大多是在治療後不久觀察停藥後的復發，本研究的受試者，均服用抗憂鬱藥2年以上，而3/4的患者服用3年以上，而對目前的藥物也都有服用9個月以上的治療劑量。是比先前臨床試驗研究服藥更穩定，追蹤更久的重要實驗設計。

對「憂鬱症」的會談技巧，也可以參考以下資訊圖表
http://yuhsuanlinmd.blogspot.com/2021/04/blog-post_23.html

📖論文原文:
Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care

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會談地圖podcast進入第二季尾聲了! 我們規劃每12集作為一季，之後會休息2週的時間。這集是回顧這一季11集的內容，聽眾朋友們只要分享你最喜歡哪一集，或是期待下季的哪些內容，就可以參加抽書活動！
 
歡迎聽眾朋友們留言或私訊推薦可以介紹給大家的重要論文，也歡迎多多回饋我們《會談地圖podcast》做得不錯的地方，以及未來可以改進的方向。

📚以下為抽書活動的五本書

DSM-5 臨床個案實戰手冊 https://reurl.cc/mLgnL1Synopsis of Psychiatry (11版) https://reurl.cc/qgEd1qDSM-5 Guidebook https://reurl.cc/pgGdxQMental Disorders in Primary Care: A Guide to their Evaluation and Management https://reurl.cc/KAGkpM Depression (Oxford Psychiatry Library) (2 edn) https://reurl.cc/W3ndky

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《刺胳針》(The Lancet) 最新一期的回顧研究，系統性整理68篇設計嚴謹的研究，沒有任何一項研究證實體罰對於孩子的正向行為有任何益處，而且大多數的研究都會有各種負面影響。因此研究團隊認為：體罰是必須要禁止的。

以下為研究中最重要的七個結論 :
1. 體罰無法改善問題行為，而且問題行為反而可能會越來越多。
2. 體罰和任何正向的表現無關。（「不打不成器」是與事實相反的論述，體罰也不會讓孩子的人際、學業更進步）
3. 對孩子體罰的家庭，也可能有較高的兒虐風險。
4. 嚴謹的統計分析證實體罰和問題行為的因果關係 : 體罰會導致孩子的問題行為增加，而非問題行為的本身造成體罰。
5. 半實驗性質的研究證實體罰在各國不同的文化中，都會造成更多如攻擊等問題行為。
6. 不論家長和小孩的特質、以及文化背景為何，體罰會帶來所有負面影響的結論都是一致的。
7. 體罰越嚴重，孩子的問題行為也會越多。即「劑量反應效應」(dose response relationship)

在這篇敘述性回顧也指出，可以改用增加孩子理解能力的方式取代體罰；避免強制孩子遵守某些規範，以減少體罰的可能性。

📖論文原文 :
Physical punishment and child outcomes: a narrative review of prospective studies.

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太投入觀賞激烈的運動競賽，要注意可能增加心臟病發作的風險！

《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)曾經刊登一項分析世界盃足球賽期間，心臟病發作增加了2.66倍。
這項經典的研究是分析2006年在德國主辦的世界盃期間，慕尼黑地區醫院的急診就醫的資料，並且嚴謹地對照比賽前後一個月以及前幾年同時期，心肌梗塞、心絞痛、需要CPR、電擊的心律不整與心跳停止等心臟病發作的發生率，特別在地主德國的七場比賽與義大利法國的總冠軍戰共8場比賽中，男性增加了2.66倍而女性增加 3.26倍。

研究團隊也呼籲曾有心臟病史或心血管疾病風險的朋友，觀賞激烈的運動競賽時，要做好保護措施也避免過度的情緒起伏。

📖參考論文
Cardiovascular Events during World Cup Soccer. N Engl J Med 2008;358:475-83.

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最新一期《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）刊登了一篇以往在科幻電影才能看到的情節：一位36歲認知功能完好但16年前因為腦幹中風，因此發音障礙四肢癱瘓的男性，在左側大腦顳葉，也就是掌管感覺運動語言的區域，植入高密度電極陣列（subdural, high-density, multielectrode array）偵測他大腦皮質的活動。

用自然語言處理與深度學習的技術，在81週、50次的訓練後，可以達到75％準確率地解讀這位四肢癱瘓、發音障礙患者的語言，而且每分鐘即時解讀15.2個字。

這篇令人振奮的論文，可能也是近年來只有一位受試者，就能刊登在 NEJM 的少數論文；從論文網頁也特別有2分多的影片簡介，以及如同covid-19疫苗重要研究成果發表在NEJM時的一頁圖文摘要。也可以看到研究團隊附上實際解讀這位受試者語言的影片。

📖 參考論文：Neuroprosthesis for Decoding Speech in a Paralyzed Person with Anarthria. N Engl J Med 2021; 385:217-227.

🎬 相關電影：
《潛水鐘與蝴蝶》（Le Scaphandre et le Papillon）

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為什麼治療慢性疼痛不只是止痛—談「中樞敏感化」與纖維肌痛症的治療(Lancet Rheumatol 2021;3: e383-92)
 
慢性疼痛經常會有病患生活影響的程度，超過組織受損的程度的現象。這可以用「中樞敏感化」（central sensitization）來解釋。
 
纖維肌痛症（fibromyalgia）是探討「中樞敏感化」與超過三個月慢性疼痛的重要疾病模式，因此也成為近年來研發神經痛藥物研發的重要疾病。
 
此外，瞭解纖維肌痛症這項心身醫學的致病機轉與治療，也可思考如何從各種藥物與非藥物治療的實證，應用在臨床治療。
 
本集介紹兩篇內科學頂尖期刊《刺胳針-風濕疾病》（Lancet Rheumatology）對各種慢性疼痛「中樞敏感化」的回顧文獻，以及《美國醫學會內科學期刊》（JAMA Internal Medicine）統合分析纖維肌痛症各種藥物、非藥物療效的論文。完整地複習纖維肌痛症的診斷、致病機轉、以及實證治療。
 
📖 參考論文
1.    Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. Lancet Rheumatol 2021;3: e383–92
2.    Association of Therapies With Reduced Pain and Improved Quality of Life in Patients With Fibromyalgia. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2021;181(1):104-112.

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美國近十幾年來孕婦藥物濫用、相關精神疾病與自殺的比例越來越多。而美國也越來越多的州的兒童福利相關法規，對藥物濫用的婦女採取罰款、監禁、剝奪監護權等處罰性的法律。懲罰性的法律對於藥物濫用的孕婦真的有效嗎？《新英格蘭期刊》（NEJM）的論文對立法與政策的實證探討，也值得台灣借鏡。
COVID-19疫情期間，特別是必須減少外出、封城的政策下，藥酒癮也會因此更加惡化。這集podcast也舉出兩篇發表在JAMA network open的研究，分別指出美國在封城期間住院患者的酒精戒斷增加，以及舊金山封城期間（非企圖自殺）藥物過量致死的案例，大約是COVID-19死亡人數的3倍。
📖 參考論文
1.    Pregnant Women with Substance Use Disorders - The Harm Associated with Punitive Approaches. NEJM. 2021 Jun 24;384(25):2364-2367.
2.    Alcohol Withdrawal Rates in Hospitalized Patients During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e210422.
3.    Drug Overdose Deaths Before and After Shelter-in-Place Orders During the COVID-19 Pandemic in San Francisco. JAMA Netw Open. 2021 May 3;4(5):e2110452.

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Covid-19疫苗接種人數越多，疫情擴散的威脅就越小。許多民眾仍對疫苗接種猶豫不決，如何鼓勵對疫苗有疑慮的（vaccine hesitant）朋友，成為重要的公共衛生議題以及健康行為研究。
 
這集綜合發表在NEJM與Lancet Public Health兩篇頂尖期刊的文獻，對疫苗有疑慮的（vaccine hesitant）朋友，個人層次與系統層次的鼓勵方式，來提昇疫苗的接種：
 
《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)的文獻從經典的「行為改變六階段」的著名理論（也是常用於分析成癮者接受治療動機），分析對疫苗猶豫者也是在不同階段的光譜。基層醫療人員可能因為長期與民眾建立非常好的信任關係，是提高疫苗施打的重要關鍵。
 
刊登在《刺胳針公共衛生》(The Lancet Public Health)對一萬五千多名成年人的隨機分派試驗指出：強調Covid-19疫苗對個人安全有效，最能說服民眾施打。這項研究和先前四篇研究的結果很相似：提供對個人利益相關的訊息，比強調群體利益更能有效說服不願施打疫苗的民眾。
 
📖 參考論文
1. Missing the Point — How Primary Care Can Overcome Covid-19 Vaccine “Hesitancy”. N Engl J Med. 2021 Jun 24;384(25):e100. 
2. Effects of different types of written vaccination information on COVID-19 vaccine hesitancy in the UK (OCEANS-III): a single-blind, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Public Health. 2021 Jun;6(6):e416-e427.

 

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當疫苗施打越來越普及後，許多國家陸續發現有一定比例的民眾仍對疫苗接種猶豫不決，如何鼓勵對疫苗有疑慮的（vaccine hesitant）朋友，成為重要的公共衛生議題以及健康行為研究。
 
這集先從美國與英國頂尖期刊JAMA與BMJ分析對疫苗猶豫者的社會背景（vaccine hesitant），以及刊登在Nature Communication的英國、愛爾蘭大型研究，分析疫苗猶豫者的心理特質。
 
📖 參考論文
1.     Covid-19 vaccination hesitancy. BMJ 2021;373:n1138
2.     Public Trust and Willingness to Vaccinate Against COVID-19 in the US From October 14, 2020, to March 29, 2021. JAMA. Published online May 24, 2021.
3.     Psychological characteristics associated with COVID-19 vaccine hesitancy and resistance in Ireland and the United Kingdom. Nat Commun. 2021 Jan 4;12(1):29.

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全世界受疫情影響程度不同的19個國家中網路搜尋 Google Trends 資料庫中，發現「失眠」是全球疫情影響心理健康最敏感的指標。失眠是許多壓力事件、憂鬱症、焦慮症等精神疾病的早期徵兆；因此用失眠或睡眠品質，做為心理健康的早期篩檢，這份研究提出臨床與公衛政策簡單有效的篩檢，也是重要的跨國比較實證根據。
 
從美國最具人口抽樣代表性的研究，還進一步指出：心理壓力最大的族群是18-29歲的年輕人、家庭年收入較低的族群。在四月份有嚴重心理壓力的，其中72%到了七月份也有嚴重的心理壓力。有嚴重心理壓力的人擔心的是：怕得到COVID-19(65%)、疫情影響工作(65.1%)、經濟問題(60.6%)。
 
疫情爆發時，社會大眾常見的心理與行為反應包括：失眠、沒安全感、產生「找戰犯」的心理。媒體雖然在疫情其間是很重要傳遞知識的工具，但也有可能是散播謠言、陰謀論的平台，而對社會大眾的身心健康反而有負面的影響；因此在收看媒體與相關資訊時，也要覺察自己是不是也落入「找戰犯」的心理，應該要盡量避免以維持心理健康。
 
📖 參考論文

Psychological Distress and COVID-19–Related Stressors Reported in a Longitudinal Cohort of US Adults in April and July 2020. JAMA. 2020 Dec 22; 324(24): 2555–2557.Increased Internet Searches for Insomnia as an Indicator of Global Mental Health During the COVID-19 Pandemic: Multinational Longitudinal Study. J Med Internet Res. 2020 Sep; 22(9): e22181.

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我們在「Ep.13 COVID-19如何傷害大腦、造成譫妄、失智與行為改變」的podcast，想從幾篇最新的期刊想傳達的一項重要概念：covid-19的患者，特別是住在ICU接受治療的，很可能是從譫妄走向失智的連續過程，也就是 Nature 這篇標題 Could COVID delirium bring on dementia? 要探討的現象。其中當然一定有很多譫妄（delirium）、失智（dementia）交錯重疊的現象。
 
然而，無論是譫妄或是失智的行為問題（BPSD）臨床上治療的重點，都應該是非藥物治療中於藥物治療，這張圖表是整理自2017年《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）對譫妄非藥物治療的整理，以及2021年《美國醫學會期刊》（JAMA）討論疫情封城期間，如何預防譫妄短文的許多提醒。這張圖表也歡迎自由取用作為臨床衛教的小單張
 
本集的podcast 則是更完整地從譫妄的診斷、治療、與失智症的相同與差異之處重點是地解說，希望對臨床實務，以及照顧認知功能障礙的家人與親友能有些幫助。
 
📖 參考論文

The Importance of Delirium and Delirium Prevention in Older Adults During Lockdowns. JAMA. 2021;325(17):1779-1780.Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med 2017; 377:1456-1466

📖 對「譫妄」的基本介紹，也可以參考以下資訊圖表

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我們都知道感染COVID-19死亡的患者，通常年齡較大、也都常有高血壓、糖尿病等慢性疾病。精神疾病大多也是慢性病，是不是像高血壓、糖尿病一樣會增加COVID-19的死亡率呢？
 
發表在《美國醫學會精神醫學期刊》（JAMA Psychiatry）的論文分析：感染COVID-19後45天的死亡危險因子中，僅次於年齡的，就是「思覺失調類群疾病」的病史（odds ratio [OR], 2.67; 95% CI, 1.48-4.80）這是比高血壓、糖尿病還要高的風險比。
 
這集的podcast綜合三篇頂尖期刊的大型研究，討論精神疾病患者在COVID-19疫情期間的三個臨床重點：
1.    憂鬱、焦慮、強迫症患者，在疫情期間，精神症狀在疫情較嚴重、封城的短期內，心理健康狀態比一般人還要不好，但沒有比疫情之前還要嚴重
2.    所有的精神科病史，都會增加感染COVID-19的風險
3.    思覺失調症的患者會增加感染COVID-19的死亡風險
 
📖 參考論文
1.    The mental health impact of the COVID-19 pandemic on people with and without depressive, anxiety, or obsessive-compulsive disorders: a longitudinal study of three Dutch case-control cohorts. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):121-129.
2.    Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):130-140.
3.    Association of Psychiatric Disorders With Mortality Among Patients With COVID-19. JAMA Psychiatry. 2021;78(4):380-386.

📖 對「思覺失調症」的診斷性會談技巧，也可以參考以下資訊圖表
http://yuhsuanlinmd.blogspot.com/2021/04/blog-post.html

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據統計在加護病房治療的COVID-19的患者高達55%有「譫妄」(delirium)，這比一般急重症患者31.8%有譫妄的比例高出許多。
 
「譫妄」突然在短時間內有起起伏伏的意識狀態改變、認知功能障礙，甚至是行為問題。然而譫妄是一種「急性大腦衰竭」的現象，是內外科疾病最終的表現，不是原發性精神疾病。
 
「譫妄」後會增加2.3倍罹患失智症的風險，在Lancet Psychiatry的大型研究也指出65歲以上的COVID-19患者中有1.6%在感染14-90天診斷為失智症。因此在COVID-19疫情的另一個影響，是失智的患者會不會也增加許多？
 
這集的podcast整理7篇國際頂尖期刊Nature, JAMA Psychiatry, Lancet Psychiatry的研究，解說新型冠狀病毒侵犯大腦的神經途徑，傷害大腦的病理機制，以及大型的流行病學實證研究。
 
對「譫妄」的基本介紹，也可以參考以下資訊圖表
 
參考論文：
1.    Could COVID delirium bring on dementia? Nature. 2020 Dec;588(7836):22-24.
2.    How COVID-19 Affects the Brain. JAMA Psychiatry. 2021;78(6):682-683.
3.    Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):130-140.

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會談地圖podcast已經邁向第12集了！我們規劃每12集作為一季，之後會休息2週的時間。這集是回顧這一季11集的內容，聽眾朋友們只要分享你最喜歡的一集，還有簡單介紹，就可以參加抽書活動！
 
歡迎聽眾朋友們留言或私訊推薦可以介紹給大家的重要論文，也歡迎多多回饋我們《會談地圖podcast》做得不錯的地方，以及未來可以改進的方向。

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《新英格蘭醫學期刊》刊登英國團隊研究迷幻蘑菇的成分Psilocybin與抗憂鬱藥比較的臨床試驗成果，也引發許多對迷幻蘑菇這種「啟靈藥」（psychedelic）或是「致幻劑」的討論。

這篇發表在最頂尖醫學期刊的第二期臨床試驗之後，迷幻蘑菇要成為抗憂鬱藥，到底還有多少距離？台灣與國外對迷幻蘑菇的管制、臨床試驗有哪些差別？臨床試驗中使用Psilocybin達到抗憂鬱的效果，還有哪些不可或缺的元素？

這些都不是用簡單幾句話能論述的，都在《會談地圖podcast 》目前最長的這集節目中！

論文原文：

Trial of Psilocybin versus Escitalopram for Depression. N Engl J Med 2021; 384:1402-1411Back to the Future — The Therapeutic Potential of Psychedelic Drugs. N Engl J Med 2021; 384:1460-1461Effects of Psilocybin-Assisted Therapy on Major Depressive Disorder. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online November 4, 2020. 

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國外有好幾則討論疑似打疫苗後產生神經學症狀副作用的影片，在YouTube上瘋傳，甚至超過百萬的點閱，這也加深許多人對施打疫苗的疑慮。這篇刊登在《美國醫學會神經學期刊》（JAMA Neurology）的文章，認為施打後疫苗所造成的「功能性神經症狀障礙症」（Functional Neurological Disorder，舊稱為「轉化症」）是對民眾疾病衛教一項非常好的例子。
 
「功能性神經症狀障礙症」不像腦膜炎這種通常是單一原因所造成的疾病模式，而是由生理、心理、所處環境（bio-psycho-social）多重原因所造成的。而在現今網路時代的民眾，經常透過網路資訊來自我診斷，更可能會誤判這類富雜原因的疾病。
 
從施打疫苗後疑似神經學症狀副作用的例子，本文作者的神經科與精神科醫師呼籲當社會大眾有醫學上的疑慮時，雖然可以快速地從網路上獲得訊息，但仍然應該由專業的醫療人員判斷
 
論文原文： Helping the Public Understand Adverse Events Associated With COVID-19 Vaccinations. Lessons Learned From Functional Neurological Disorder.

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這次的「勞動節特輯」是介紹醫師過勞的一系列實證研究。

實習醫師是研究壓力最好的實驗模型。因為實習醫師有相近的年齡、教育程度、生活環境。而且他們在同一時間首次接受巨大的工作壓力，工作壓力的性質也非常相近。
 
台灣實習醫師每個月大約要值10班，因此每週工時大約86.7小時，超過勞基法上限的兩倍；而值班隔天通常還要繼續上班，因此連續工時往往長達33.5小時。
 
林煜軒醫師從擔任實習醫師以來，就以同學、學弟妹為研究對象，探討值班、實習壓力對身心的影響，至今在國際期刊發表12篇本土實證研究。研究成果包括實習醫師的生理訊號分析、手機幻覺症候群等心理狀態評估、法規政策改變的影響力，以及自動記錄工時app「行醫記錄器」的開發。以下網頁收錄所有的論文，以及發表在報章雜誌的社論與政策建言：
https://reurl.cc/NXMy3n
 
關於研究中採用的「心率變異性」的基本介紹：
https://reurl.cc/jqEvx1

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這篇《刺胳針》（Lancet）的論文是最貼近臨床角度介紹焦慮症的最新回顧文獻。例如在各種心理治療、藥物治療的比較中，本文雖然像一般教科書或回顧文獻完整介紹、並且比較各種治療的優劣；但是更著重在提醒醫療人員「焦慮症的患者對於要開始任何一種治療的方式，都會非常焦慮」，因此更重要的是處理患者對治療的焦慮，而不是細究哪一種治療在實證的效果比較好。

在藥物治療的段落中，本文也幾乎沒有比較各種藥物的差異，而是提醒臨床工作者「焦慮症的患者對於副作用會比一般人更加敏感」，並且把更多焦點放在避免鎮靜安眠藥物依賴的使用原則。

論文原文：
Anxiety disorders. Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):914-927.

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史丹佛大學的團隊在Nature發表一篇名為“Time for the Human Screenome Project”的文章，“ Human Screenome Project” 是改編「人類基因組計劃」"Human Genome Project"，這也是數十年前基因科技起飛，打算要解碼所有人類基因的重大計畫。把「基因體」（Genome）改成「螢幕體」（Screenome），也代表我們每天的行為都在智慧型手機裡留下大量的「數位足跡」，這些人與科技互動所累積的巨量資料，大規模地記載著個人所思、所感及所為，已經像基因體一樣，是研究人類的心理與行為規律提供了龐大、即時、客觀的資料來源。
 
本期podcast精神醫學巨擘Thomas Insely在JAMA另一篇著名的文章“digital phenotyping”同樣是以每天留在手機上的數位足跡所描繪的「數位表現型」（digital phenotyping）來量化認知、情緒與行為，進而更精準地描繪出一個人的行為與心理狀態。
 
論文原文：
1. Time for the Human Screenome Project. Nature. 2020 Jan;577(7790):314-317.
2. Digital Phenotyping: Technology for a New Science of Behavior. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1215-1216.

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《美國醫學會期刊》(JAMA)在回顧抗精神病藥物的研發歷史中，特別指出「痕量胺」（trace amine)的重要性，以及2020年發表在《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)作用在「痕量胺相關受體」（trace amine-associated receptors 1, TAAR1) 的新型抗精神病藥。

「痕量胺」包含包括p-酪胺(p-tyramine)、β-苯乙胺(phenethylamine)、色胺(tryptamine)，是與經典單胺類（多巴胺、正腎上腺素、血清素）結構類似的內源性物質，在某些食物、腸道菌中。

1974年Boulton博士發現這些在大腦中微量存在，類似安非他命、啟靈藥(psychedelics)的神經傳導物質，而暫時命名為「微量胺」（microamine)，並且認為這種神經傳導物質可能與思覺失調症有關。

在2001年科學家發現能高度結合痕量胺的各種受體TAARs，而與新藥相關的TAAR1則有調控多巴胺、血清素、麩胺酸多種神經傳導，以及在周邊免疫的功能。

在動物實驗顯示，TAAR1的致效劑則能促進猴子的認知功能；從老鼠實驗中，也看出對於思覺失調症狀、負性症狀、憂鬱症具有改善的潛能。對老鼠和猴子，TAAR1的致效劑都會促進清醒、減少快速動眼期睡眠。

《新英格蘭醫學期刊》的這項初步研究已顯示SEP-363856對思覺失調症的精神病症狀與負性症狀都有改善的效果(effect size =0.45，比起傳統二代抗精神病藥的0.51可謂相當)；但該藥物仍需要更多大型的臨床研究驗證其療效。而做為非作用在多巴胺受體的新型口服藥物，除了思覺失調症，對於認知功能減退、藥物濫用治療的可能性，則有更多探索的空間。

本期將詳盡介紹《美國醫學會期刊》與《新英格蘭醫學期刊》的評論，除了「痕量胺」的簡要介紹外；也快速回顧了抗精神病藥物的發展歷史，以及目前藥物臨床上的瓶頸。

論文原文:
1. The Pharmacologic Treatment of Schizophrenia—2021. JAMA. 2021;325(2):175-176.
2. Promising Evidence of Antipsychotic Efficacy without Dopamine D2-Receptor Binding. N Engl J Med 2020; 382:1555-1556.
3. A Non–D2-Receptor-Binding Drug for the Treatment of Schizophrenia. N Engl J Med 2020; 382:1497-1506.

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安非他命成癮有可能用藥物治療嗎？治療的效果好不好？

概念相對抽象的「成癮」臨床試驗，要怎麼定義客觀的治療指標？要如何設計研究，排除精神醫學治療常見的安慰劑效應？

這期導讀的論文是近年來少數發表在《新英格蘭醫學期刊》
(NEJM)的成癮臨床試驗。從研究設計與臨床意義都值得大家認識。我們也在最後與大家分享：如何快速讀完這篇論文喔！

論文原文: Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. NEJM 2021;384:140-153
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2020214

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華爾街的分析師為什麼會參加醫學年會、閱讀頂尖的醫學期刊？第二期臨床試驗為什麼是股價與商業布局的關鍵？

這期林煜軒醫師將以多年跨國藥廠的業界經驗，導讀刊登在《新英格蘭醫學期刊》(NEJM) 的抗精神病藥物臨床試驗，並介紹開發新藥的生技公司"Karuna Therapeutics"在這次成功的第二期臨床試驗的過程中IPO上市、股價倍增，以及可能的商業布局策略。

我們從藥理學的觀點討論作用在膽鹼系統的新藥 Xanomeline–Trospium 為什麼能做到「產品區隔」的效果；從臨床試驗的角度，介紹如何把每分預算花在刀口上地設計第二期臨床試驗；也希望與有興趣分析生技產業的朋友，一起深入淺出地解讀這篇在頂尖期刊的 NEJM 論文。

論文原文：
Muscarinic Cholinergic Receptor Agonist and Peripheral Antagonist for Schizophrenia. NEJM 2021; 384:717-726.

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在疫情的不同時期，自殺率為什麼會截然不同？為什麼COVID-19患者的譫妄症，可能會帶來更長遠的失智症？這集的podcast將統整十餘篇發表在 Nature, JAMA, Lancet Psychiatry, Brain Behavior and Immunity...等頂尖期刊的論文，探討COVID-19疫情對確診患者、精神科患者、醫護人員、社會大眾的心理健康分別有哪些影響。

論文原文：Increase in suicide following an initial decline during the COVID-19 pandemic in Japan. Nat Hum Behav. 2021 Feb;5(2):229-238. 等十餘篇論文

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生理時鐘是大約24小時的「日夜節律」週期（circadian rhythm），而「控制生理時鐘的分子機制」也是2017年諾貝爾生理暨醫學獎獲獎主題。這期的我們將詳細解說《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）最新一篇對「生理時鐘的醫學」（Circadian Mechanisms in Medicine）的回顧文獻。

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